Quando si parla di Risk Management sanitario, il pensiero corre quasi inevitabilmente agli ospedali, alle grandi cliniche o alle strutture sociosanitarie. Eppure, esiste un settore nel quale la gestione del rischio presenta caratteristiche particolarmente interessanti, sia per la natura delle prestazioni erogate sia per l'evoluzione dei modelli organizzativi: quello odontoiatrico. Accanto al tradizionale studio professionale indipendente operano studi associati, centri odontoiatrici e gruppi con numerose sedi distribuite sul territorio. Queste realtà possono erogare prestazioni analoghe, ma presentano profili di rischio differenti per complessità, organizzazione, distribuzione delle responsabilità e capacità di controllo.
La domanda non è se uno studio indipendente sia più sicuro di una grande organizzazione multisede. La questione è comprendere quali siano i rischi sanitari caratteristici dell'odontoiatria, quali fattori organizzativi possano amplificarli e quali controlli consentano di prevenirli o intercettarli tempestivamente.
L'attività odontoiatrica presenta rischi diagnostici, chirurgici, farmacologici, infettivi, tecnologici e organizzativi, spesso strettamente collegati tra loro. Un'anamnesi incompleta può compromettere la valutazione di un paziente in terapia anticoagulante. Un errore nella pianificazione implantologica può aumentare il rischio di lesioni anatomiche. Un'anomalia nella sterilizzazione può esporre più pazienti a un rischio infettivo. Un difetto nella tracciabilità dei dispositivi può rendere difficile identificare tempestivamente i pazienti interessati da un richiamo. Sono esempi che mostrano come il rischio sanitario non coincida esclusivamente con l'errore del professionista. Nasce dall'interazione tra competenze, processi, tecnologie, materiali e organizzazione.
Ed è proprio su questi elementi che deve intervenire il sistema dei controlli.
Il primo ambito riguarda la diagnosi e la pianificazione terapeutica. Uno studio odontoiatrico dovrebbe prevedere una raccolta strutturata dell'anamnesi, aggiornata quando cambiano le condizioni del paziente e comunque rivalutata prima di prestazioni che presentano rischi specifici. Le informazioni rilevanti, come allergie, terapie farmacologiche, patologie concomitanti e precedenti complicanze, devono essere disponibili al professionista che esegue il trattamento. Per le procedure più complesse, il controllo può comprendere una verifica documentata della pianificazione terapeutica, della disponibilità degli accertamenti necessari e della coerenza tra trattamento previsto e condizioni del paziente. Nel caso di interventi implantologici complessi, ad esempio, una verifica preventiva della documentazione diagnostica e del piano chirurgico può ridurre il rischio di omissioni nella fase di preparazione. Non significa introdurre una seconda approvazione per ogni prestazione, ma identificare quelle situazioni nelle quali un controllo aggiuntivo può produrre un beneficio significativo. In uno studio indipendente il titolare può presidiare direttamente queste attività attraverso una checklist essenziale integrata nella cartella sanitaria. In un'organizzazione multisede, invece, occorre definire requisiti documentali comuni, individuare le prestazioni per le quali sono richieste verifiche aggiuntive e controllare periodicamente, attraverso campionamenti delle cartelle, che tali requisiti siano effettivamente rispettati.
Il secondo ambito riguarda le procedure chirurgiche e invasive. Prima di un trattamento dovrebbe essere possibile verificare l'identità del paziente, il sito da trattare, la procedura programmata, la documentazione necessaria, le eventuali condizioni di rischio e la disponibilità dei materiali e delle attrezzature. Una checklist preoperatoria, proporzionata alla complessità dell'intervento, può costituire un controllo semplice ma efficace. Il suo valore, tuttavia, non risiede nella presenza di un modulo firmato. Occorre verificare che il controllo venga effettuato realmente, nel momento corretto e da persone consapevoli del suo significato. Nelle strutture multisede, un programma di verifiche periodiche potrebbe prevedere il campionamento di interventi chirurgici per accertare la completezza delle checklist, la tracciabilità dei dispositivi utilizzati e la presenza delle indicazioni postoperatorie e dei controlli successivi. Le anomalie riscontrate dovrebbero essere classificate per tipologia, sede e gravità, con azioni correttive assegnate a un responsabile e successivamente verificate.
Un terzo ambito particolarmente rilevante è la prevenzione delle infezioni e il controllo della sterilizzazione. Qui il Risk Management deve entrare nel funzionamento quotidiano dello studio. Non è sufficiente disporre di un'autoclave e di una procedura scritta. È necessario definire chi è responsabile del processo, quali controlli devono essere eseguiti, come vengono registrati gli esiti e cosa accade quando un controllo non è conforme. Le verifiche possono riguardare il corretto ricondizionamento dello strumentario, i controlli previsti per i cicli di sterilizzazione, la manutenzione delle apparecchiature, le condizioni di conservazione e la tracciabilità dei materiali sterilizzati, secondo le procedure e le indicazioni tecniche applicabili. In presenza di un ciclo non conforme, deve essere chiaro come impedire l'utilizzo dello strumentario interessato, come gestirne il nuovo trattamento e chi autorizza il ripristino delle normali attività. In uno studio indipendente questi controlli possono essere documentati attraverso registrazioni semplici e verifiche periodiche del titolare o del responsabile individuato. In una rete multisede occorre aggiungere un livello di supervisione centrale. Il gruppo dovrebbe poter conoscere, ad esempio, quante non conformità siano state registrate, quali sedi presentino anomalie ricorrenti, se le manutenzioni siano state eseguite nei tempi previsti e se le azioni correttive siano state completate. L'indicatore non dovrebbe essere soltanto il numero di non conformità, ma anche il tempo necessario per gestirle e la loro eventuale ripetizione.
Il quarto ambito riguarda farmaci, anestesia ed emergenze mediche. La gestione del rischio deve comprendere controlli sull'aggiornamento delle informazioni farmacologiche del paziente, sulla rilevazione delle allergie, sulla corretta prescrizione e sulla gestione delle condizioni che richiedono particolari precauzioni. Per le attività che prevedono anestesia locale, sedazione o procedure potenzialmente associate a emergenze, devono essere verificati i requisiti professionali, organizzativi e strumentali applicabili. Un controllo particolarmente concreto riguarda la disponibilità e l'efficienza dei presidi per la gestione delle emergenze, inclusa la verifica delle scadenze dei materiali e dei medicinali presenti. Ma anche in questo caso il controllo documentale non è sufficiente. Uno studio può disporre delle attrezzature necessarie senza che il personale sia adeguatamente preparato a utilizzarle in una situazione critica. Per questo possono essere utili esercitazioni periodiche, simulazioni di emergenza e verifiche delle modalità di attivazione dei soccorsi, calibrate sulle prestazioni effettivamente erogate. Nelle organizzazioni multisede tali attività dovrebbero essere inserite in un programma comune, con evidenza della formazione svolta, delle eventuali criticità emerse e delle azioni adottate.
Un quinto ambito riguarda dispositivi medici, materiali e fornitori. Il rischio non si esaurisce nella conformità del prodotto al momento dell'acquisto. Occorre assicurare la corretta identificazione e tracciabilità dei dispositivi utilizzati, la gestione delle scadenze e delle condizioni di conservazione, nonché la capacità di intervenire in presenza di richiami o segnalazioni di sicurezza. Nel caso di un impianto odontoiatrico, ad esempio, la documentazione dovrebbe consentire di ricostruire quale dispositivo sia stato utilizzato e su quale paziente. In uno studio indipendente il controllo può essere gestito attraverso una procedura di registrazione e conservazione delle informazioni nella documentazione sanitaria. In un gruppo multisede, invece, diventa essenziale disporre di un processo che permetta di identificare rapidamente tutte le strutture e i pazienti potenzialmente coinvolti da un richiamo. Un test periodico di rintracciabilità, effettuato su un campione di dispositivi, può fornire una misura concreta dell'efficacia del sistema. La domanda da porsi è semplice: se oggi ricevessimo una comunicazione di sicurezza relativa a uno specifico lotto, saremmo in grado di individuare tempestivamente i pazienti interessati?
Il sesto ambito riguarda la continuità delle cure e il follow-up. Molti trattamenti odontoiatrici non si esauriscono in una singola seduta. Implantologia, ortodonzia, riabilitazioni protesiche e percorsi complessi richiedono più appuntamenti, verifiche successive e un adeguato coordinamento tra professionisti. Il rischio può manifestarsi quando un paziente interrompe il percorso, non effettua un controllo previsto o viene seguito da professionisti differenti senza un passaggio strutturato delle informazioni. Un sistema di gestione del rischio dovrebbe quindi prevedere modalità per identificare i controlli necessari, documentare le indicazioni fornite al paziente e gestire le situazioni nelle quali un follow-up rilevante non viene effettuato. Nelle reti multisede, soprattutto quando il paziente può accedere a strutture differenti, assume particolare importanza la continuità e l'accessibilità della documentazione sanitaria. Un indicatore utile può essere la quota di controlli postoperatori previsti effettivamente completati, interpretata tenendo conto della tipologia di trattamento e delle caratteristiche dei pazienti.
Accanto ai rischi direttamente associati alle prestazioni, occorre considerare i rischi organizzativi, che assumono caratteristiche differenti nei due modelli. Nello studio indipendente una delle principali vulnerabilità è la concentrazione delle competenze e delle responsabilità. Quando il titolare è contemporaneamente professionista sanitario, responsabile dell'organizzazione e principale riferimento per il personale, possono emergere difficoltà nella supervisione continuativa dei processi, nella gestione delle sostituzioni e nella continuità delle attività. Un controllo concreto consiste nell'identificare i processi che non possono dipendere esclusivamente dalla presenza del titolare: sterilizzazione, gestione delle emergenze, conservazione della documentazione, manutenzione delle apparecchiature e comunicazione con i pazienti. Per ciascuno dovrebbe essere individuato un responsabile operativo, con istruzioni chiare e modalità di sostituzione. Nelle organizzazioni multisede, invece, il rischio più significativo non è necessariamente la concentrazione, ma la disomogeneità nell'applicazione degli standard e la difficoltà di individuare criticità comuni a più strutture. Una procedura può essere formalmente identica in tutte le sedi, ma applicata in modo differente. Per questo un sistema di controllo centrale dovrebbe prevedere verifiche periodiche sul campo, campionamenti documentali, analisi delle non conformità e confronto tra indicatori omogenei. Non è sufficiente chiedere alle singole strutture di dichiarare la propria conformità. Occorre prevedere controlli che consentano di verificarla.
Ad esempio, un programma di monitoraggio potrebbe selezionare periodicamente un campione di sedi e verificare alcuni processi particolarmente rilevanti: sterilizzazione, gestione delle emergenze, tracciabilità degli impianti, completezza delle cartelle sanitarie e gestione degli eventi avversi. I risultati dovrebbero essere restituiti alle strutture, discussi con i responsabili e tradotti in piani di miglioramento con tempi e responsabilità definiti. Un secondo livello di controllo dovrebbe verificare che le azioni correttive siano state effettivamente realizzate e che abbiano risolto la criticità. Questa distinzione tra verifica iniziale e verifica dell'efficacia della correzione è essenziale. Una non conformità può risultare formalmente chiusa perché è stata modificata una procedura o svolta una sessione formativa. Ma se il comportamento che ha generato il problema continua a ripetersi, il rischio non è stato realmente ridotto. Nelle organizzazioni multisede emerge inoltre la necessità di governare i rischi di propagazione. Un difetto in una procedura centralizzata, un problema relativo a un fornitore comune o un malfunzionamento del gestionale può interessare contemporaneamente numerose sedi.
Il sistema di Risk Management dovrebbe quindi distinguere le anomalie locali da quelle potenzialmente sistemiche, prevedendo criteri di escalation verso la direzione centrale. Una non conformità ripetuta in più strutture, una criticità relativa a un dispositivo utilizzato dall'intera rete o un incremento anomalo di complicanze associate a una specifica prestazione dovrebbero attivare verifiche trasversali, senza attendere che il problema si manifesti ovunque. Anche la gestione delle risorse professionali richiede controlli specifici. Il gruppo deve poter verificare che i professionisti siano qualificati per le attività affidate, che le abilitazioni e gli eventuali requisiti richiesti siano correttamente verificati e che la formazione sia coerente con le prestazioni erogate. Un processo strutturato di inserimento dei nuovi professionisti, accompagnato da verifiche sulle competenze e sulle procedure organizzative, può ridurre il rischio di comportamenti disomogenei.
Particolare attenzione merita il rapporto tra programmazione delle agende, obiettivi di produttività e appropriatezza delle prestazioni. Il controllo non dovrebbe limitarsi al numero di trattamenti effettuati o ai ricavi generati. Dovrebbe consentire di intercettare eventuali segnali di pressione organizzativa, come difficoltà ricorrenti nel completamento della documentazione, ritardi nei follow-up, reclami associati ai tempi di visita o anomalie nella programmazione delle prestazioni.
Questi indicatori non dimostrano automaticamente l'esistenza di un problema sanitario, ma possono segnalare situazioni che meritano un approfondimento. La gestione delle informazioni rappresenta un altro elemento essenziale. In una rete multisede il sistema informativo dovrebbe permettere la raccolta omogenea di eventi avversi, quasi eventi, reclami, richieste risarcitorie, non conformità e risultati delle verifiche. Per evitare che la segnalazione rimanga un adempimento formale, è importante definire quali eventi debbano essere registrati, chi debba analizzarli, entro quali tempi e quando sia necessario coinvolgere la direzione centrale. Un evento grave o potenzialmente grave richiede modalità di gestione differenti rispetto a una non conformità amministrativa di limitata rilevanza. Il sistema dovrebbe inoltre prevedere un processo di analisi delle cause, assegnazione delle azioni correttive e monitoraggio della loro efficacia.
Per un'organizzazione multisede, la possibilità di confrontare le informazioni rappresenta un vantaggio importante, purché i dati siano interpretati correttamente. Una struttura con più segnalazioni non è necessariamente meno sicura. Potrebbe avere un sistema di rilevazione più efficace. Allo stesso modo, il confronto delle complicanze deve considerare i volumi, la complessità dei trattamenti e le caratteristiche dei pazienti. Il valore del sistema non risiede nella produzione di classifiche tra strutture, ma nella capacità di individuare tendenze, anomalie e opportunità di miglioramento.
È in questo passaggio che il Risk Management sanitario può evolvere verso una logica di Healthcare Enterprise Risk Management, o H-ERM. I rischi sanitari devono essere letti insieme a quelli operativi, tecnologici, organizzativi, reputazionali ed economico-finanziari, perché le decisioni gestionali possono influenzare direttamente la sicurezza delle prestazioni. Un'elevata rotazione dei professionisti, una politica di approvvigionamento inadeguata, un'interruzione del sistema informativo o una programmazione delle attività non coerente con le risorse disponibili possono generare conseguenze che superano la dimensione puramente organizzativa.
In un gruppo odontoiatrico, un sistema H-ERM dovrebbe quindi permettere di identificare le esposizioni più rilevanti, attribuire responsabilità, definire misure di trattamento e monitorare nel tempo l'effettiva riduzione del rischio. Questo richiede un inventario dei rischi condiviso, indicatori coerenti, processi di escalation e un reporting capace di distinguere le criticità delle singole sedi da quelle dell'intera organizzazione. Il ruolo della governance diventa decisivo. Il livello centrale deve definire politiche e standard, attribuire responsabilità e monitorare i rischi comuni. Le direzioni sanitarie locali, nell'ambito delle rispettive competenze, devono presidiare la corretta organizzazione delle attività e l'applicazione delle misure previste. I professionisti mantengono le responsabilità connesse all'esercizio dell'attività sanitaria. Le funzioni di controllo devono poter verificare non soltanto che le procedure esistano, ma che siano applicate e producano risultati. In questo contesto, laddove prevista, anche l'Internal Audit può contribuire attraverso verifiche indipendenti sull'adeguatezza e sull'efficacia del sistema di gestione del rischio. Un audit potrebbe, ad esempio, partire dalla mappatura dei rischi sanitari più rilevanti, selezionare alcuni processi critici e verificare attraverso campionamenti, interviste, osservazioni e analisi documentali se i controlli dichiarati siano effettivamente operativi. La verifica potrebbe estendersi al funzionamento dei flussi informativi, alla gestione delle non conformità e alla capacità dell'organizzazione di attuare azioni correttive efficaci. Non si tratterebbe di sostituirsi alla direzione sanitaria o di valutare le scelte professionali del singolo odontoiatra, ma di fornire agli organi di governo una valutazione indipendente sull'affidabilità del sistema organizzativo.
Il quadro normativo rafforza ulteriormente la necessità di un approccio strutturato. La Legge 24/2017 ha attribuito un ruolo centrale alla sicurezza delle cure e alla prevenzione e gestione del rischio connesso all'erogazione delle prestazioni sanitarie. Il DM 232/2023 ha disciplinato i requisiti minimi delle coperture assicurative e delle altre analoghe misure previste dalla normativa. Nel settore odontoiatrico occorre tuttavia distinguere le diverse configurazioni professionali e organizzative, considerando la natura giuridica dell'attività, il regime autorizzativo e gli obblighi concretamente applicabili. Uno studio professionale individuale e una grande organizzazione multisede non sono necessariamente soggetti agli stessi adempimenti sotto ogni profilo. Il principio di proporzionalità deve quindi guidare anche la progettazione dei sistemi di gestione del rischio. Rimane però un elemento comune: la gestione del rischio sanitario non può essere ridotta alla stipula di una polizza. La copertura assicurativa interviene sulle conseguenze economiche dei rischi assicurati. Il Risk Management deve invece contribuire a prevenirne il verificarsi, ridurne gli effetti e migliorare la capacità dell'organizzazione di individuare tempestivamente le criticità. Anche l'analisi dei sinistri e delle richieste risarcitorie può diventare una fonte informativa utile, soprattutto quando viene collegata ai dati sugli eventi avversi, ai reclami e alle non conformità. In definitiva, l'odontoiatria mostra come il Risk Management sanitario debba adattarsi alla complessità dell'organizzazione senza perdere di vista i rischi specifici delle prestazioni.
Lo studio indipendente ha bisogno di controlli essenziali, affidabili e facilmente verificabili, integrati nella pratica quotidiana. L'organizzazione multisede deve garantire gli stessi presidi nelle singole strutture, aggiungendo standard comuni, verifiche indipendenti, monitoraggio centralizzato, analisi delle anomalie e capacità di intervenire sui rischi sistemici. La differenza non è nel numero di procedure adottate, ma nella capacità di dimostrare che i controlli funzionano.
Perché un sistema di Risk Management sanitario è realmente efficace quando riesce a rispondere a tre domande:
· quali rischi possono compromettere la sicurezza dei pazienti,
· quali controlli sono stati introdotti per governarli e
· quali evidenze dimostrano che quei controlli stanno producendo i risultati attesi?
La sicurezza non nasce dalla procedura scritta, ma dalla sua applicazione quotidiana, dalla capacità di individuare le anomalie e dalla volontà dell'organizzazione di correggerle prima che si trasformino in danni.
Emanuele Patrini - 22 ottobre 2026